心血管病顶刊《European Heart Journal》最新三篇Meta，都在研究什么？

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本期为大家分享的是心血管病方向最新的Meta分析发文解读，文末我也为大家整理了下一步可以重点关注的选题方向，如果对你有帮助，请不吝啬将好文分享给更多人。

期刊：European Heart Journal（心血管病学权威期刊）

分区：中科院医学一区

最新影响因子：35.6

自引率：6.90%

年文章数：271篇

平均审稿周期：1个月

文章速览

血流储备分数与血管造影指导经皮冠状动脉介入治疗：个体患者数据荟萃分析

背景和目的：几项随机对照试验（RCT）在不同的临床环境中比较了血流储备分数（FFR）引导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与血管造影引导的 PCI，得出了不一致的结果。这项个体患者数据荟萃分析侧重于使用 FFR 评估慢性冠脉综合征（CCS）中的中间冠状动脉病变或非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）中的非罪魁祸首血管的试验。

方法：检索了比较 FFR 与血管造影引导 PCI 且随访时间至少为 1 年的随机对照试验。排除了缺乏血管造影纳入标准或使用 FFR 治疗 NSTE-ACS 罪魁祸首动脉的研究。在审查这两个亚组后，包括 ST 段抬高型心肌梗死（MI）或接受手术血运重建的患者在内的研究可以纳入。主要结局是主要不良心脏事件（MACE）的 1 年发生率，定义为全因死亡、心肌梗死和重复血运重建的复合。次要结局是全因死亡和心肌梗死的复合，这是主要结局的各个组成部分、心源性死亡、自发性心肌梗死和程序性心肌梗死。该研究已在 PROSPERO（CRD42024553676）注册。

结果：

• 共纳入 5 项 RCT，包含 2493 例患者：其中血管造影组 1241 例，FFR 组 1252 例。

• 主要结局（MACE）：血管造影组 14.7% 的患者发生 1 年 MACE，FFR 组 12.1%[风险比（HR）= 0.80，95% 置信区间（CI）0.64-0.99；P = 0.046]。

• 次要结局：

1. FFR 指导组的 MI 风险显著降低（HR = 0.71，95% CI 0.53-0.96；P = 0.031）。

2. 其他次要结局（如全因死亡或心肌梗死、全因死亡、心肌梗死、30天至1年MACE等）两组之间没有显著差异。

• 在亚组分析中，在治疗分配和所研究变量之间没有发现相互作用（即年龄、性别、糖尿病、既往心肌梗死、左心室射血分数 < 50%、ACS）在确定主要结果时，除了 SYNTAX 评分升高的患者获益减少趋势 （Pint = 0.053）。

 核心结论：

FFR 引导的 PCI 与降低 CCS 和 NSTE-ACS 患者 1 年不良心脏事件发生率相关。这些益处主要是由于围手术期心肌梗死减少，而自发性心肌梗死、重复血运重建或死亡率没有减少。通过最大限度地减少不必要的支架置入术并将干预重点放在产生缺血的病变上，FFR 指导的策略非常符合个性化医疗的原则。然而由于结局定义差异、随访时间不同等引入的异质性，需更多的研究进行验证。

 下一步研究启示：

• 该 IPD 荟萃分析为在稳定性冠心病和 NSTE-ACS 患者中对临界病变常规使用 FFR 提供了强有力的证据支持。应鼓励临床医生遵循指南，更广泛地采用 FFR 来指导 PCI 决策，以实现个体化精准治疗。

• FFR 的益处主要体现在非罪犯病变的功能学评估上。应重点将其应用于预计其可靠性高的临床场景，即冠状动脉造影显示的临界病变，以避免不必要的支架植入。

• 未来的研究应致力于采用标准化的结局定义，特别是对“围手术期心肌梗死”的判定，以减少异质性，提高研究间的可比性。

• 开展更长随访时间（如 5 年以上）的研究，并更多关注全因死亡、心源性死亡等“硬”终点，以全面评估 FFR 引导策略的长期生存获益。

经皮冠状动脉介入治疗后双重抗血小板治疗降级策略的性别差异：一项网络 meta 分析

背景：与标准 DAPT 相比，双重抗血小板治疗（DAPT）降级策略可改善经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的结局。然而，性别对这些策略的安全性和有效性的潜在影响尚未得到充分研究。

方法：纳入了随机对照试验，比较了降级与标准 DAPT 方案在没有口服抗凝基线指征的患者中，报告按性别分层的结果。共同主要终点是试验定义的主要不良心血管事件（MACE）和大出血。计算具有 95% 置信区间（CI）的风险比（HR）以考虑不同的随访持续时间。通过网络 Meta 分析，包括治疗排名，探讨不同 DAPT 降级策略对女性和男性的比较效果。

结果：

• 总体而言，来自 20 项试验的 71 272 名患者被纳入，其中 23.3% 为女性。

• 降级策略分为（1）通过阿司匹林或 P2Y12 抑制剂停用 DAPT；或（2）P2Y12 抑制剂转换或剂量减少。

• 停用 DAPT 与标准 DAPT 相比，发现 MACE（P = 0.028）和大出血（P = 0.015）的治疗效果和性别之间存在显著交互作用。

• 与标准 DAPT 相比，停用 DAPT 降低了女性的 MACE（HR = 0.86；95%CI 0.75-0.98），但男性的 MACE 没有降低（HR = 1.04；95%CI 0.93-1.16），同时减少了男性的大出血（HR = 0.60；95%CI 0.44-0.82），但女性没有（HR = 1.04；95%CI 0.76-1.43）。相反，对于 MACE（P =0.668）和大出血（P = 0.858），与标准 DAPT 相比，P2Y12 抑制剂转换或剂量减少没有发现性别相互作用。在治疗排名中，停用阿司匹林在女性中大多数结局中排名最好，而 P2Y12 抑制剂改用氯吡格雷在男性中显示出最佳结局。

 核心结论：

• 女性患者在 DAPT 降级策略试验中的代表性相对不足，约占入组人群的 23%，女性患者年龄较大，合并症多于男性；

• 与标准 DAPT 相比，停用 DAPT 与女性患者 MACE 降低和男性大出血减少相关；

• DAPT 停药对女性患者疗效最好，而 P2Y12 抑制剂切换或剂量减少对男性患者疗效最好；

• 在女性患者中，停用阿司匹林的效果最好，而在男性患者中，停用 P2Y12 抑制剂改用氯吡格雷的效果最好。

 下一步研究与实践建议：

• 在制定 DAPT 降级策略时，应将性别作为重要的个体化考量因素。对于女性患者，优先考虑“停用 DAPT”（如停用阿司匹林）以降低 MACE 风险；对于男性患者，则可优先考虑“切换 P2Y12 抑制剂”或“减少剂量”以平衡缺血与出血风险。

• 深入研究导致女性出血风险增加的潜在机制，如药物代谢差异（细胞色素 P450 异构体、糖蛋白 P 活性）、炎症状态等，为精准用药提供依据。

• 对于接受 DAPT 降级的女性患者，需加强出血风险的监测与教育；对于男性患者，则需警惕因过早中断抗血小板治疗而增加的缺血风险。

• 进一步明确不同性别、年龄和风险分层患者的最佳 DAPT 持续时间（如 3 个月是否足够），以及不同药物组合（如阿司匹林+氯吡格雷 vs. 阿司匹林+替格瑞洛）的性别特异性获益。并开发包含性别、年龄、合并症、介入策略等多维度的个体化风险评估工具，以更精准地指导 DAPT 策略的选择。

癌症患者复发性静脉血栓栓塞和出血的预测因素：一项荟萃分析

背景：癌症和静脉血栓栓塞（VTE）患者复发性 VTE 和抗凝相关出血的风险很高。本研究旨在确定这些并发症的预后因素。

方法：对评估成年癌症和 VTE 患者复发性 VTE 或抗凝相关出血的预后因素的随机试验和队列研究进行了系统评价。使用随机效应Meta分析汇总因素的调整后风险比（adjusted hazard ratio，aHRs）。使用建议分级、评估、制定和评估方法评估证据质量。

结果：

• Meta 分析纳入了 33 项研究，包括 96753 位患者。

• 与复发性 VTE 风险增加相关的高确定性因素包括既往 VTE 病史[aHR 1.50（95%CI 1.08-2.09）]、东部肿瘤合作组（Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG）体能状态 > 0[1.81（1.34-2.46）]或 > 1[2.44（1.55-3.84）]、晚期癌症[1.38（1.15-1.65）]，以及特定癌部位，包括肺[1.78（1.29-2.46）]、肝胆[2.37（1.70-3.30）]、胰腺[3.20（2.06-4.96）]、 和泌尿生殖系统[1.38（1.14-1.67）]。相反，近期手术[aHR 0.56（95%CI 0.40-0.76）]和乳腺癌[0.43（0.23-0.81）]与风险降低的相关性很高。

• 与抗凝相关出血风险增加相关的高确定性因素包括出血史[aHR 2.41（95%CI 1.50-3.88）]、ECOG 体能状态 ≥ 2[2.10（1.48-2.99）]、晚期癌症[1.60（1.29-1.97）]和脑癌[2.25（1.64-3.09）]、胃肠系统癌[1.74（1.44-2.11）]、泌尿生殖系统[1.90（1.48-2.45）]和前列腺癌[1.72（1.26-2.34）]。

 核心结论： 

• 这些因素可作为 “风险分层工具”，指导抗凝治疗的持续时间与强度：高复发 VTE + 低出血风险者，可采用更长（≥ 6 个月）、更密集（不减量 LMWH）的抗凝；低复发 VTE + 高出血风险者，可采用较短（≥ 3 个月）或低强度的抗凝。

• 现有临床风险评估工具（如渥太华评分、CAT-BLEED）预测性能有限，且缺乏外部验证，该研究发现的部分因素（如 ECOG 体能状态＞1、胰腺癌）未被纳入现有工具，可用于优化风险模型。

 下一步研究与实践建议：

• 在不同患者群体中验证已确定的预后因素，尤其关注生物标志物（如未纳入的血小板减少症相关指标）、卵巢癌等未充分研究的癌种，以及 CAN-CATCH 前瞻性队列研究（NCT06894576），明确更多因素的预后价值。

• 将本研究发现的新因素（如 ECOG 体能状态＞1、胰腺癌、脑癌）纳入现有工具，开发更准确的多变量模型，并进行外部验证；同时评估癌症分期、部位等因素的 “综合预后影响”。

• 当研究数量充足（≥ 10 项）时，针对年龄、性别等患者特征开展 Meta 回归，分析其对预后因素与结局关联的 “效应修饰作用”。

• 临床医生需结合 “高质量证据确定的核心因素”（如既往 VTE 病史、出血史、癌种）与 “中等质量证据的传统因素”（如贫血、化疗），与患者共同讨论抗凝方案，同时告知患者部分因素（如癌种、年龄）的 “不可改变性”。

European Heart Journal 最近发表的几篇文章分别研究了基于经典的干预措施的 RCT 的 Meta 分析（5 篇 RCT）；研究基于性别差异的网络荟萃分析以及对结局发生的预测因素分析 Meta 分析。基于这些文章我们可以发现纳入基于少量研究或观察性的研究同样可以发表好期刊，而不是一定需要量大，必须都是 RCT 这样的固定思维。而对于心血管方向，可考虑方向还是比较宽泛的，比如本次介绍的传统的干预治疗、干预效果的性别差异、影响结局因素的分析等等，但系统来看，从疾病的诊断、预防、治疗、预后均可以入手进行心血管方向的选题，这提示我们可以时刻关注临床所关注问题，并通过循证的证据去研究证明