护理学顶刊！河南大学团队展现网状Meta中高异质性仍进一步亚组探索的分析角度

今天给大家分享一篇基于频率学派理论框架的网状Meta分析文章，由来自河南大学护理与健康学院护理与健康研究所和河南省人民医院的作者共同撰写，发表在 International Journal of Nursing Studies（一区，IF=7.1），题为：Comparison of the effects of 19 exercise interventions on symptoms, pain, balance, and muscular strength in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy: A systematic review and network meta-analysis。

网状 Meta 分析（Network Meta-Analysis, NMA）是一种重要的循证医学统计方法，它不仅能够整合直接比较的证据（如 A vs B），还能利用间接证据（通过共同对照 C 来推断 A vs B 的效果）进行比较。

我们希望读者，无论是临床专家还是科研新手，在阅读后能收获：

在进行一项网状Meta分析时，学会不再“忽视”统计学上的异质性，或者视为研究的“瑕疵”，而是将其作为一个探索的起点。通过亚组分析和Meta回归，我们可以揭示“为何有效”以及“对谁更有效”的深层规律。深刻认识到研究预注册、一致性检验、敏感性分析和全面偏倚风险评估，并非发表的形式要求，而是构建可信科学结论的基石。在今后的研究或文献批判性阅读中，会主动关注这些环节。

往期我们也曾针对网状 Meta 的具体操作步骤做过详细拆解，感兴趣的朋友可以点击链接进行学习。☞模块化理解网状Meta分析

接下来我们就一起来看看这篇文章吧~

核心研究问题

运动可以改善化疗引起的周围神经病变症状。传统的运动干预两两比较荟萃分析只能识别运动干预与常规护理之间的疗效差异。因此，有必要开展网状荟萃分析，以建立所有相关运动干预策略的相对有效性证据。对 14 个数据库进行了全面检索，并对纳入的研究进行了偏倚风险评估、证据质量评估、敏感性分析、亚组分析和 Meta 回归分析，确定最佳运动干预措施进行排名，并探讨运动干预的影响因素。

研究方法学要点

本研究方法学设计严谨，遵循系统综述和荟萃分析的首选报告项目 ( PRISMA ) 标准和 Cochrane 干预措施系统评价手册，并已在 PROSPERO 数据库中注册。检索数据库广泛，，并补充检索了 Google Scholar 和 ProQuest 灰色文献。纳排标准严格，详细。对结局指标和数据收集有详细规定和解释。使用 Cochrane 协作网的偏倚风险评估工具（RoB 2）和推荐意见分级评估、制定和评价（GRADE）方法评估偏倚风险和证据质量。采用合理的统计方法进行分析。对于异质性较高的结局指标，通过亚组分析和 Meta 回归解释异质性的来源。

1️⃣ 研究设计与注册

前瞻性注册：研究在系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）注册，注册号为 CRD42024500334，保证研究设计的预先性与可追溯性，避免选择性报告偏倚。

指南遵循：严格按照 PRISMA 指南和 Cochrane 干预措施系统评价手册规范文献筛选、数据提取与结果报告流程，确保方法学合规性。

检索策略：英文数据库包括 PubMed 、 Embase 、 Cochrane Library 、Web of Science、 Scopus 、MEDLINE via Ovid、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、SPORTDiscus 和 Cochrane Central Register of Controlled Trials。中文数据库包括中国知网、中国科技期刊数据库和万方数据库。此外，还检索了 Google Scholar 和 ProQuest 灰色文献。

纳入标准：采用 PICOS 筛选标准来识别纳入的文献研究并找到全文。① 年龄≥18 岁的患者，在化疗期间或之后被诊断为 CIPN。；② 干预组在现有指南的指导下进行运动疗法，包括有氧运动、平衡训练、耐力训练、瑜伽和其他运动方式；对照组的干预措施为延迟运动和常规护理。为减少不一致性，排除了将其他干预措施与运动疗法相结合的研究；③ CIPN 症状是主要结局指标，疼痛、平衡和肌力被列为次要结局指标。研究必须评估 CIPN 症状、疼痛、平衡或肌力中的一项，并提供详细数据（并给出涉及的测量工具信息）；④ 仅选择随机对照试验研究。

提取内容：研究的基本信息、参与者的一般信息、运动干预的时间和频率及其结果指标。由于交叉研究可能存在执行效应，因此提取了最后一次干预后的时间点的测量数据。本综述提取了有利于意向性治疗分析的结果。数据提取后，对样本量、中位数、四分位数、标准误、 t 统计量和 P 值等原始数据进行了估计或转换。在可能的情况下，联系了原始研究的作者以获取缺失数据。

使用 Cochrane 协作网的偏倚风险评估工具（RoB 2）从六个方面进行风险评估。为了评估证据的总体确定性，采用了推荐意见分级评估、制定和评价（GRADE）方法。

数据处理

• 效应量的选择：由于纳入的研究使用不同的单位或检测方法，采用标准化平均差 (SMD) 和 95% 置信区间 (CI) 来测量效应大小。

• 特别的：由于 Hedges' g 可以校正小样本量，因此本研究采用 Hedges' g 来测量效应量。

数据分析

• 使用 Stata（版本 16.0） 软件进行网状荟萃分析，并采用频率理论框架对数据进行模型检验。对于每项干预措施，采用曲线下面积（AUC）计算其累积排序似然值（范围从 0% 到 10%）（Salanti 等，DOI：10.1016/j.jclinepi.2010.03.016 ）。较高的排序似然值表示对该干预措施的可接受性或有效性的评估更为积极。

• 使用网络元统计程序和cochrane统计程序中的I2测量，评估试验之间的异质性。（Sun等，DOI：10.1016/j.ijnurstu.2022.104204）I² 值分为 0%、25%、50% 和 75%，分别对应低、中、高异质性。（Higgins and Thompson，DOI：10.1002/sim.1186）对于同质研究（P ≤ 0.1，I² ≤ 75%），采用随机效应模型进行meta分析。否则，均质研究采用固定效应模型（P < 0.1，I² < 75%）。当 P 值 ≥ 0.05 表明整体一致性时，采用一致性模型；否则，采用不一致性模型进行分析。

• 亚组分析和Meta回归：对患者特征和运动干预特征进行了亚组网状荟萃分析，以探讨影响治疗效果的因素。分析因素包括患者年龄、癌症类型、化疗药物类型、运动持续时间、运动频率、每次运动时间以及运动指导类型。若有 10 项研究报告了相同的结果，则进行荟萃回归分析，以探讨运动对化疗诱导周围神经病变患者健康结局的影响。 

• 发表偏倚评估和敏感性分析：如果网状荟萃分析纳入的研究数量为 10 项或以上，则采用 Egger 检验来检测是否存在发表偏倚。发表偏倚风险的评估采用两种方法：一是使用 Stata 软件绘制漏斗图并进行视觉评估以判断其对称性；二是进行 Egger 检验。敏感性分析通过逐一剔除研究来评估结果的可靠性。

6️⃣ 关键研究发现

研究纳入 24 项符合条件的RCT研究，并确定了 19 项干预措施，结果显示：

CIPN 症状：常规体能训练联合感觉运动训练、感觉运动训练、有氧运动联合阻力及平衡训练、有氧运动和阻力训练在减轻 CIPN 症状方面均具有统计学意义上的显著差异，其标准化均值差（SMD）和 95% 置信区间（CI）分别为 -1.06（-1.77，-0.36）、-0.61（-1.08，-0.14）、-1.88（-2.81，-0.94）、0.94（0.39，1.49）和 -1.31（-1.87，-0.74）。有氧运动联合阻力训练和平衡训练排名第一。

疼痛：有效的干预措施包括手足运动、有氧运动结合阻力训练、肌肉力量训练结合平衡训练，其标准化均值差（SMD）和 95% 置信区间（CI）分别为 -1.99（-2.85，-1.13）、-1.13（-1.58，-0.67）和 -1.04（-1.66，-0.41）。手足运动排名第一。

平衡障碍：耐力训练结合力量训练、耐力训练结合阻力训练和平衡训练、常规体能训练结合感觉运动练习和平衡训练被证实能有效治疗平衡障碍，其标准化均值差（SMD）和 95% 置信区间（CI）分别为 1.61（0.74，2.48）、1.10（0.31，1.88）、0.92（0.23，1.61）和 1.40（0.59，2.21）。耐力训练与力量训练相结合排名第一。

肌肉力量：神经滑动练习、有氧运动结合阻力训练和柔韧性训练、耐力训练结合力量训练、有氧运动结合阻力训练和平衡训练均能有效改善肌肉力量，其标准化均值差（SMD）和 95% 置信区间（CI）分别为 1.09（0.48，1.70）、0.94（0.29，1.60）、1.13（0.32，1.94）、0.75（0.51，1.00）和 1.00（0.23，1.76）。有氧运动与阻力训练相结合排名第一。

亚组分析和Meta回归：运动频率、运动持续时间、每次运动时间、运动指导类型、癌症类型、化疗药物类型和年龄对化疗诱导周围神经病变（CIPN）患者的疗效有显著影响。荟萃回归分析包含八个方面：运动类型、运动频率、运动持续时间、监测类型、样本量、化疗药物类型、癌症类型和年龄。所有协变量均未能预测运动的效果（P > 0.05）。

方法学亮点点评

严格的方法学：严格遵循 PRISMA 与 Cochrane 手册，且研究在开始前就在 PROSPERO 平台注册了方案。通过异质性检验、一致性分析、敏感性分析和发表偏倚评估等操作增强了研究的透明度和可信度。

数据全面性：检索大量数据库，且涵盖 19 种运动干预，首次系统比较其对 CIPN 多维度结局的影响；

亚组分析和 Meta 回归探索：少见地在网状 Meta 分析里进行亚组和 Meta 回归，且考虑角度全面多样。通过分析患者年龄、癌症类型、化疗药物、运动频率、时长、监督方式等变量，将结论从“运动是否有效”推进到“在什么情况下、对谁、如何运动更有效”。例如，发现“面对面+电话”监督方式的效果最佳，这为制定具体、个性化的临床运动处方提供了关键依据。

对医学学者的启发

选题启发：从“是否有效”转向“何者为优”及“如何优化”，在临床实践中寻找精准化的研究课题。特别是关注那些药物治疗效果有限、副作用大或根本无药的临床问题（如癌因性疲乏、某些类型的慢性疼痛、长期后遗症等），护理、康复等非药物干预留下了巨大的研究空间。致力于将宽泛的推荐具体化为可执行的、分级的临床方案。

方法学设计启发：

• 将异质性从“麻烦”转化为“洞察”： 研究中的异质性不应只是被报告，更应被深入分析和利用。通过考察患者特征（年龄、疾病类型）和干预细节（剂量、频率、监督方式）等变量，可以回答“对谁更有效”和“如何执行最有效”等更深层次的问题，推动干预方案走向个体化和精准化；

• 严谨透明的流程来构建可信结论：本研究严格遵循 PRISMA 和 Cochrane 手册，进行了研究预注册、一致性检验、敏感性分析和发表偏倚评估。要我们不应将网状 Meta 分析重点仅关注于分析的结论，对于方法的全面性也应该保持严谨的态度。